東京都品川区の外科 消化器外科 ALOHA外科クリニック|鼠経ヘルニア(脱腸)日帰り手術 虫垂炎 胆石 胆のうポリープ

東京都品川区の外科 消化器外科 そけいヘルニア(脱腸)の日帰り手術はALOHA外科クリニック

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「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」を紐解く

はじめに

鼠径部ヘルニア、いわゆる「脱腸」「鼠径ヘルニア」は、日本で年間14~15万例(米国:80万例/年)の手術が実施されていると報告されています。

鼠径部ヘルニア(脱腸)は子供の病気と思われがちですが、むしろ成人に多く、手術以外に治療法がありません。

鼠径部ヘルニアには外鼠径ヘルニア・内鼠径ヘルニア・大腿ヘルニア(その他閉鎖孔ヘルニアなども)といった種類のヘルニアがあり、また、両側に発生することもあります。

また、

  • 男性と女性では上記ヘルニアの発生頻度が違う
  • 男性では 外鼠径ヘルニア>内鼠径ヘルニア>>大腿ヘルニア
  • 女性では 外鼠径ヘルニア>大腿ヘルニア>>内鼠径ヘルニア

ことなどから、より専門性のある疾患であることをご理解していただきたく、ヘルニアの専門家として一般の方々の疑問にお答えしたく思います。

「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」は、ヨーロッパヘルニア学会から発刊された成人鼠径ヘルニアガイドラインを参考に、EBMに準じた内容で本邦における一般外科医を対象とした構成となっていますが、「医療の進歩は日進月歩であり、このガイドラインが日本の鼠径部ヘルニア診療の道標の“入り口”に過ぎないことは明白である。

今後も改定を重ね、常に若手外科医をはじめとするすべての一般外科医の助けとなることを祈願しやまない(日本ヘルニア学会理事長 柵瀨 信太郎)」とのお言葉通り、私も今後の外科医への教育もさることながら、一般の方々への正しい情報提供をしていきたいと考えております。

今回医師向けの「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」に外科専門医・消化器外科専門医・指導医、内視鏡外科技術認定医、ヘルニア診療の専門家としての私の知識を加え、一般の方にもわかりやすい内容でお伝えすることを「紐解く」と言う形でHP上にて紹介させていただきます。

原著「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」
編集:日本ヘルニア学会 ガイドライン委員会

ガイドラインの内容をコピーしてCQ、answer、解説の順に引用した。解説の内容はあくまでも一般向けであり、一部は省略し、強調したい部分は太字に変更し、下線を追加しました。

CQ

クリニカルクエスチョンはガイドラインの目的とテーマですが、ALOHA外科クリニック院長の専門領域である成人カテゴリーのみを引用しました。

また、日常診療で質問されることの多い内容を★★★ ★★ ★ の3段階に分類し、星の順に並べ替えたうえで解説を加えました。

なお、以下の文中における「筆者」との記載は、当院の院長を指しています。

「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」において使用されている推奨グレードとエビデンスレベルは下記のとおりです。

推奨グレード

  • A:行うよう強く勧められる
  • B:行うよう勧められる
  • C1:行うことを考慮してもよいが十分な科学的根拠はない
  • C2:科学的根拠がないので勧められない
  • D:行わないよう勧められる

エビデンスレベル

  • Ⅰ:システマティックレビュー/メタアナリシス
  • Ⅱ:ランダム化比較試験
  • Ⅲ:非ランダム化比較試験
  • Ⅳ:分析学的研究:コホート研究[Ⅳa]、症例対照研究/横断研究[Ⅳb]
  • Ⅴ:記述研究:症例報告、ケース・シリーズ
  • Ⅵ:患者データに基づかない専門委員会や専門家個人の意見

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」4頁より

正確な内容を把握したい方は、原著の購入をお願いします。

ALOHA外科クリニック
院長 新谷 隆

★★★ CQ1 すべての成人鼠径ヘルニアは手術が推奨されるか?

Answer
嵌頓症例あるいは嵌頓移行の危険が高い症例は全例手術が推奨される。嵌頓の危険が少なく*¹、症状の軽い症例では十分な説明のうえでの経過観察も許容される(推奨グレードA)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」20頁より
(ただし、*は筆者)

解説はこちらをご覧ください

★★★ CQ2 すべての成人大腿ヘルニアは手術が推奨されるか?

Answer
すべての成人大腿ヘルニアは手術が推奨される(推奨グレードA)

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」22頁より

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★★★ CQ4 鼠径部ヘルニアと鑑別が必要な疾患は?

Answer

鼠径部膨隆、腫脹に関しての鑑別を要する疾患は

  • 1)鼠径部リンパ節腫脹
  • 2)動脈瘤
  • 3)静脈瘤(精索静脈瘤、円靭帯静脈瘤)
  • 4)軟部腫瘍
  • 5)膿瘍
  • 6)精系奇形(異所性清掃など)
  • 7)子宮内膜症
  • 8)Nuck菅水腫、精索水腫

典型的な膨隆を伴わない疼痛や不快感について

  • 1)恥骨結合炎
  • 2)子宮内膜症
  • 3)内転筋付着部炎

(推奨グレードC1)

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」25頁より

解説はこちらをご覧ください

★★★ Q6-2 成人鼠径部ヘルニアを予防する方法はあるか?

Answer
確実な予防法はないが、適度な運動と喫煙が発生率低下に有用とされている(推奨グレードC1)

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」30頁より

解説はこちらをご覧ください

★★★ CQ7 成人鼠径部ヘルニアに対して推奨される手術の原則は?

Answer
再発率が低く、合併症の発生が少ない術式を、タイミングよく、効率的に提供することが推奨される(推奨グレードB)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」32頁より

解説はこちらをご覧ください

★★★ CQ8 成人鼠径部ヘルニアに対して手術成績に相違はあるか?

Answer
メッシュ法(腹腔鏡手術を除く)の手術成績には術式間で大きな差はなく、習熟した術式を行うことが勧められる (推奨グレードC1)

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」33頁より

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★★★ CQ10 成人鼠径部ヘルニアに対してLichtenstein法は推奨できるか?

Answer
成人鼠径ヘルニアに対してLichtenstein方は推奨できる(推奨グレードB)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」36頁より

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★★★ CQ11 成人鼠径ヘルニアに対してPlug法は推奨できるか?

Answer
Plug法は性別にかかわらず初発鼠径部ヘルニアにおいて推奨できる術式である(推奨グレードB)。
再発鼠径部ヘルニアにおけるPlug法は、推奨に足る十分なエビデンスは現時点ではなく、再発形態により適切な術式を選択すべきである(推奨グレードC2)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」38頁より

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★★★ CQ15 鼠径部ヘルニアに対して腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は推奨できるか?

Answer
手技に十分習熟した外科医が実施する場合には、鼠径部ヘルニアに対して腹腔鏡下ヘルニア修復術は推奨できる(推奨グレードB)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」44頁より

★★★ CQ15-1 腹腔鏡下ヘルニア修復術は鼠径部切開法と比較して早期回復が望めるか?

Answer
腹腔鏡下ヘルニア修復術は鼠径部切開組織縫合法やメッシュ法と比較して、手術時間が長いものの、術後疼痛、神経疼痛、慢性疼痛は軽度で回復が早い(推奨グレードB)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」44頁より

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★★★ CQ15-3 腹腔鏡下ヘルニア修復術は鼠径部切開法と比較して合併症は同等か?

Answer
腹腔鏡下ヘルニア修復術は鼠径部切開法と比較すると周術期合併症は同等または増加する可能性があるが、術後合併症は減少する(推奨グレードB)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」46頁より

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★★★ Q15-4 腹腔鏡下ヘルニア修復術は鼠径部切開法と比較して両側ヘルニアに適しているか?

Answer
腹腔鏡下ヘルニア修復術は鼠径部切開法と比較して早期社会復帰を目指す両側ヘルニアの症状に適している。
両側ヘルニアに対する腹腔鏡下ヘルニア修復術は再手術が高いという報告もあり、手技に習熟した外科医が行うべきである(推奨グレードB)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」47頁より

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★★★ Q15-5 腹腔鏡下ヘルニア修復術は鼠径部切開法と比較して医療コストは同等か?

Answer
腹腔鏡下ヘルニア修復術は鼠径部切開法と比較すると医療コストは高い。
腹腔鏡下ヘルニア修復術における術後疼痛の軽減、早期回復、早期社会復帰による社会的医療経済的側面からは優れているとする報告もある(推奨グレードB)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」48頁より

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★★★ Q16 大腿ヘルニアに対するふさわしい術式は?

Answer
腹膜前修復法である(推奨グレードC1)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」51頁より

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★★★ Q26 妊娠中を含む成人女性鼠径部ヘルニアに対して推奨される治療は?

Answer
女性鼠径ヘルニアでは、大腿ヘルニアの確認および予防の観点から腹腔鏡下ヘルニア手術を含む腹膜前修復法が望ましい(推奨グレードC1)。
術前診断が大腿ヘルニアのみであれば大腿法を検討してもよい(推奨グレードC1)。
妊娠中はヘルニア嵌頓のリスクが低く、出産後の手術を検討してよい。ただし、嵌頓等の緊急手術の場合はこの限りではない(推奨グレードC1)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」72頁より

★★★ Q26-1 女性鼠径部ヘルニアの手術適応は?

Answer
女性の鼠径部ヘルニアでは男性と比べ緊急手術、腸管切除の割合が高く、確定診断がつけば原則手術を検討することが望ましい(推奨グレードC1)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」72頁より

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★★★ Q26-2 女性ヘルニアに対する術式は?

Answer
女性ヘルニアでは、大腿ヘルニアの確認および予防の観点から腹腔鏡下ヘルニア修復術を含む腹膜前修復法が望ましい(推奨グレードC1)。
術前診断が大腿ヘルニアのみであれば大腿法を検討してもよい(推奨グレードC1)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」72頁より

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★★★ Q29-1 日帰り手術が適応となる術式は?

Answer
組織縫合法、Lichtenstein法、Plug法、TAPP法、そしてTEP法が日帰り手術の適応となる(推奨グレードB)。
また、Kugel法やDirect Kugel法も日帰り手術の適応となる(推奨グレードC1)。
Lichtenstein法は、両側同時手術であっても日帰り手術が適応となる(推奨グレードC1)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」80頁より

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★★ Q3-1 身体所見以外の診断方法は何か?

Answer
身体所見の不明確な場合や症状から疑わしい例には超音波、CT、MRI、ヘルニオグラフィーなどから侵襲度などを考慮して行う(推奨グレードC1)。

※「鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015」23頁より

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